Dott.ssa Federica Budroni
Strategie nutrizionali per promuovere la guarigione della ferita chirurgica e l’osteointegrazione implantare Columbus Bridge Protocol, All on 4 & Co
L’applicazione di specifiche strategie nutrizionali prima e dopo l'intervento chirurgico può fornire un approccio ideale per ottimizzare la guarigione in implantologia .
La dieta dei pazienti candidati a questo tipo di procedura è spesso nutrizionalmente inadeguata non solo dal punto di vista energetico-proteico ma anche a livello di diversi micronutrienti.
Seguire il paziente implantare con una terapia nutrizionale mirata, come vedremo, potrebbe aprire una finestra interessante sull’utilizzo di specifici elementi per promuovere la guarigione della ferita chirurgica e l’osteointegrazione.
L’importanza dell’intervento nutrizionale in implantologia
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La conoscenza dello stato nutrizionale è la premessa necessaria per stabilire un intervento corretto di dietoterapia e riconoscere l’eventuale presenza di una condizione di malnutrizione. Per malnutrizione intendiamo quella situazione di deficit o squilibrio di energia, proteine o altri nutrienti che se non corretta può portare a svariate complicanze (Stratton et al). L’eziologia della malnutrizione è da considerare multifattoriale ma è possibile identificare tra le varie possibili cause un diminuito/insufficiente apporto di nutrienti determinato da difficoltà nell’alimentarsi a causa di problemi nella dentizione (4). Partendo dal presupposto che la maggior parte dei pazienti candidati alla procedura abbiano verosimilmente difficoltà di preparazione del cibo a livello orale e che lo stato dentale infici la qualità della dieta (5), ci troveremo difronte a pazienti con carenze nutrizionali più o meno gravi, imputabili soprattutto alla naturale esclusione dalla dieta di alimenti come frutta e verdura, fibra alimentare e carne (6/7/8).
Infatti va da se che le persone che non possono masticare o mordere comodamente siano meno propense a consumare cibi ricchi di fibre come il pane, la frutta, e la verdura, rischiando in tal modo di ridurre drasticamente l'assunzione di nutrienti essenziali (Brodeur et al., 1993)(9).
La nutrizione è uno dei fattori sotto il controllo umano che possono influenzare la salute del paziente implantare. Una buona dieta generale è essenziale per i tessuti di sostegno di denti naturali e impianti. Una mancanza di nutrienti essenziali può compromettere la salute dei tessuti e deprimere il potenziale di riparazione (10). Carenze nutrizionali alterano la risposta immunitaria, la resistenza alle infezioni, e la guarigione delle ferite (11), inoltre i tessuti orali (nutrizionalmente carenti) non forniranno una base strutturale soddisfacente per il successo della terapia, non importa con quanta cura vengono eseguite le procedure (12).
La nutrizione relativa alla chirurgia implantare merita di essere considerata sotto diversi aspetti, tra cui la guarigione della ferita chirurgica, l’integrità dell'osso alveolare, lo stato nutrizionale generale e la capacità masticatoria del paziente prima e dopo l'intervento chirurgico (a breve e lungo termine).
La guarigione della ferita chirurgica
La guarigione delle ferite è un processo continuo in cui ogni fase (l’emostasi, l'infiammazione, la proliferazione e il rimodellamento) richiede una serie di nutrienti specifici con aumentate richieste metaboliche di proteine o aminoacidi, vitamine, e minerali (13).
La terapia nutrizionale nella regolazione della guarigione delle ferite si basa su due concetti fondamentali (14-15). Il primo concetto è che la malnutrizione è associata ad un aumentato rischio di complicanze. Il secondo concetto è che l'intervento dietetico, sotto forma di supporto nutrizionale completo o supplementazione di un singolo nutriente, possa migliorare o accelerare il processo di guarigione (14-15).
L'obiettivo principale che ci dobbiamo porre nella gestione della ferita chirurgica è quello di ottenere una guarigione veloce, senza complicanze, con il minimo dolore e disagio per il paziente. Capire il processo di guarigione e le influenze nutrizionali sull'esito della ferita è fondamentale per una gestione efficace dei pazienti.
I ricercatori che hanno studiato le complesse dinamiche della riparazione tissutale hanno identificato diversi cofattori nutrizionali coinvolti nella rigenerazione dei tessuti, tra cui le vitamine A, C ed E, lo zinco, gli aminoacidi arginina, glutamina, e la glucosamina (16).
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La vitamina C è coinvolta nella biosintesi del collagene e in reazioni non enzimatiche, tra cui la neutralizzazione delle specie reattive dell’ossigeno (ROS). Un’eventuale carenza produce una marcata alterazione del processo di guarigione.
I gruppi di alimenti “Verdura e Ortaggi” e “Frutta” rappresentano le fonti principali di
vitamina C nella dieta italiana, fornendo il 76% dell’assunzione totale (17).
La carenza grave si manifesta con lo scorbuto, condizione rara nei paesi industrializzati dove invece esiste il rischio di carenza marginale soprattutto in caso di diete con scarso apporto di frutta e verdura fresca (17).
In considerazione della possibilità che i pazienti chirurgici richiedano più di acido ascorbico delle persone sane, alcuni studi suggeriscono un'adeguata supplementazione complementare di vitamina C sia a livello pre che postoperatorio (18). Altri ancora hanno confermato come una generale supplementazione orale possa accelerare il processo di guarigione delle ferite (15).
La vitamina A è necessaria per lo sviluppo del tessuto epiteliale e osseo, la differenziazione cellulare e la funzione del sistema immunitario. Levenson et al suggeriscono che la vitamina A influisca sul processo di guarigione della ferita, migliorando la fase infiammatoria iniziale, in particolare mediando l'aumento del numero dei monociti e dei macrofagi, modulando l'attività della collagenasi e migliorando la risposta del sistema immunitario.(19,20).
Le fonti alimentari di vitamina A sono il fegato di animali sia marini che terrestri, e quindi anche l’olio di fegato di pesce, le uova, il latte e i vegetali ad elevato contenuto di clorofilla e/o di pigmenti (soprattutto frutta e ortaggi di colore giallo-arancione)(17).
Studi su animali (21-22) hanno dimostrato come una dieta fortificata con vitamina A migliori qualitativamente la guarigione della ferita. Questo ha portato alcuni autori a sostenere l’efficacia della supplementazione perioperatoria di vitamina A (16). La supplementazione con vitamina A richiede particolare cautela a causa del rischio di tossicità, ma dosi a breve termine di 25.000 UI al giorno sembrano essere sicure per la maggior parte degli adulti (16).
La vitamina E è un potente antiossidante importante per la risposta immunitaria.
L'effetto della vitamina E sulla guarigione delle ferite è complesso e gli studi sugli animali mostrano risultati contrastanti.
Situazioni di carenza in vitamina E non si riscontrano in individui normali, infatti la maggior parte delle diete ne contiene adeguate quantità (17). Sono particolarmente ricchi di tocoferoli i semi in generale, alcuni cereali, la frutta e gli oli vegetali (17).
Lo zinco è un minerale, presente in tracce nel corpo, che ha un ruolo ben noto nella guarigione delle ferite. Svolge un ruolo chiave nella sintesi delle proteine e del collagene e la sua carenza è stato associato con una ritardata guarigione delle ferite.
Le maggiori fonti alimentari di zinco sono rappresentate da carni, uova, latte e derivati, pesce e cereali (17).
I vari studi effettuati sulla popolazione anziana circa gli effetti benefici di una supplementazione di zinco arrivano a conclusioni molto contrastanti: probabilmente un aumento dell'apporto di zinco rispetto alle raccomandazioni è necessario solo quando nell'anziano si riscontra un alterato metabolismo associato ad una riduzione della risposta immunitaria, con un aumento della suscettibilità alle infezioni ed un ritardo nella guarigione delle ferite, (Turnland et al., 1986; Cousin 1989; Prasad, 1989; Mc Clain & Stuart, 1990; Bales et al., 1994, Sturnliolo et al., 1994).
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L’integrità dell'osso alveolare
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La massa ossea diminuisce progressivamente, indipendentemente dal sesso, con l'avanzare dell’età. Il tasso di riassorbimento osseo dovuto alla maggiore attività osteoclastica rispetto al tasso al quale gli osteoblasti sono in grado di formare nuovo osso, comporta perdita di calcio, di collagene e proteine con aumento della porosità e un indebolimento delle trabecole di supporto dell’osso e successive fratture (23). L’osso rappresenta la scorta interna di calcio che viene mobilizzato quando le fonti esogene (alimentari) diventano insufficienti (24). Sono diversi gli autori che hanno studiato il ruolo dei micronutrienti, in particolare calcio e vitamina D per la salute parodontale (25-28), questo probabilmente perché la supplementazione con questi micronutrienti, comune tra gli individui più anziani, si è dimostrata benefica per la salute delle ossa. Poiché il parodonto presenta caratteristiche strutturali e funzionali uniche a parte per ciò che riguarda l’osso, va da se che il calcio e la vitamina D siano nutrienti essenziali per la funzionalità dell’osso alveolare. Una supplementazione di calcio può contribuire a mantenere la salute dell’osso alveolare e quindi la conservazione dei denti soprattutto per coloro che hanno un apporto di calcio al di sotto dei livelli raccomandati (29).
È noto che l'assunzione di calcio è spesso sostanzialmente più bassa delle RDA e un recente studio condotto su pazienti affetti da parodontite ha confermato questa scoperta (30). Solo il 7% dei partecipanti allo studio, con un'età media di 64 anni, aveva infatti un consumo sufficiente (>= RDA) di calcio e vitamina D (30).
Alcuni autori, inoltre, rimarcano come pazienti con quantitativi sufficienti di vitamina D nel siero (>20 ng/ml di 25-idrossivitamina D (25-OH-D)) abbiano un migliore risultato chirurgico postoperatorio e un guadagno osseo > a 6/12 mesi dall’intervento, rispetto ad individui con livelli sierici <20 ng/ml di 25-OH-D (31). Ancora, un recentissimo articolo del gennaio 2015 pubblicato nel Journal of Oral Rehabilitation, ha dimostrato in maniera inequivocabile come l’utilizzo di un supplemento nato per il trattamento dell’osteoporosi, il SBM (synthetic bone mineral, ioni di Mg, P e Zn incorporati in una matrice di Calcio fosfato (32)), possa effettivamente accelerare la formazione peri-implantare dell’osso durante il periodo di guarigione dopo l’impianto (33).
Anche se, nella popolazione generale, è in genere più bassa rispetto ai livelli raccomandati, una corretta assunzione di calcio è facilmente ottenibile dalla dieta con l’utilizzo mirato di alcuni
alimenti (latte e latticini soprattutto, ma anche pesci e vegetali), di prodotti commerciali fortificati e per ultimo, ma non meno importante, di certi tipi di acque minerali che sono particolarmente ricche di questo micronutriente.
Per ciò che riguarda la vitamina D invece il discorso è diverso. Solo pochi alimenti, tutti di origine animale, contengono quantità significative di vitamina D. L’olio di fegato di merluzzo ne è ricchissimo (210 g/100g), ma non viene abitualmente consumato. Tra i pesci, quelli grassi ne possono contenere fino a 25 g/100g (salmone, aringa, ecc. ), tra le carni solo il fegato ne contiene oltre il livello di tracce (0,5 g/100g), tra i derivati del latte solo il burro (fino a 0,75 g/100g) e i formaggi particolarmente grassi (fino a 0,5 g/100g) (Holland et al., 1991), mentre le uova ne contengono circa 1,75 g/100g (34). Come si può dedurre, per arrivare a livelli sierici ottimali, sarebbe necessario un consumo abbondante di pesce grasso e di uova. Sarà dunque difficile raggiungere le RDA se non mediante fortificazione di alimenti o ancora meglio sarebbe auspicabile una supplementazione condotta, come dimostrato da alcuni studi, già 3 mesi prima dell’intervento, tempo necessario per raggiungere sufficienti livelli sierici (35).
Lo stato nutrizionale generale e la capacità masticatoria del paziente prima e dopo l'intervento chirurgico.
Valutare lo stato nutrizionale del paziente prima della procedura chirurgica rappresenta un vantaggio sicuro per l’odontoiatra che avrà a disposizione un quadro più completo della salute orale e un ulteriore parametro che l’aiuterà a valutare la probabilità di successo del trattamento (ad esempio, la capacità dei tessuti a rigenerarsi, sostenere una protesi o combattere un'infezione ). Tale analisi può rivelare non solo eventuali carenze nutrizionali ma anche abitudini alimentari che apparentemente non sembrano essere nocive per il sistema masticatorio nel breve periodo, ma che possono essere dannose per la salute generale del paziente (denutrizione, assunzione eccessiva di grassi saturi o insufficiente di fibra, una dieta morbida o un consumo eccessivo di alimenti con scarso valore nutritivo) (36). Un’accurata valutazione dello stato nutrizionale del paziente che comprenda non solo un’anamnesi generale, una valutazione dell’intake alimentare e della composizione corporea ma anche aspetti come la diminuzione del gusto, dell’olfatto e della capacità masticatoria (fattori che inficiano la capacità di nutrirsi del paziente tipici degli over 60) sarebbe quindi altamente auspicabile a monte di qualsiasi procedura chirurgica (12).
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Per ciò che riguarda la capacità masticatoria, fattore fondamentale nella scelta dei singoli alimenti da parte del paziente, si dovrà agire a due livelli:
1) in fase pre-operatoria, si forniranno indicazioni precise sulla preparazione di pasti bilanciati/fortificati adatti al tipo di dentizione presente e finalizzati ad un recupero nutrizionale in caso di eventuali carenze;
2) nel post-operatorio con un piano dettagliato sulla temperatura e la consistenza della dieta a seconda della fase di guarigione (dieta liquida fredda, dieta liquida semiliquida a temperatura ambiente, dieta semisolida, dieta solida morbida, dieta solida con restrizione), in modo da prevenire eventuali danni meccanici (37).
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Conclusioni
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Anche se gli studi fino ad oggi sono limitati, suggeriscono che una dieta salutare ha il potenziale per accelerare la guarigione delle ferite orali e migliorare il risultato del trattamento e la soddisfazione del paziente. In particolare, ci sono alcune evidenze che una vasta gamma di componenti della dieta - tra macronutrienti e micronutrienti - siano parte integrante per ottimizzare la salute parodontale così come la guarigione dopo le procedure chirurgiche (29).
Sarebbero sicuramente necessari altri studi atti a valutare la relazione tra la dieta, la guarigione delle ferite e l’osteointegrazione. Tuttavia, a causa del noto ruolo di una dieta equilibrata per la salute generale sarebbe comunque prudente considerare, prima delle procedure chirurgiche, l'attuale stato nutrizionale di un paziente ed eventualmente agire a monte del problema, correggendo deficit nutrizionali e riequilibrando gli apporti dietetici di alcuni nutrienti specifici, già nella fase di programmazione dell’intervento.
Componenti della dieta, come il calcio e la vitamina D, sono molto spesso consumati a livelli inferiori alle assunzioni raccomandate e questo potrebbe come visto avere un ruolo importante nell’eventuale possibile insuccesso della procedura.
Una strategia vincente sarebbe quella di eliminare al massimo i meccanismi di disturbo esogeni (alimenti e relativa consistenza) che potrebbero inficiare un lavoro ben fatto.
I pazienti dovranno quindi essere seguiti puntigliosamente dal punto di vista nutrizionale sia nel pre che nel post-operatorio con l’utilizzo di un’alimentazione mirata e di un multivitaminico, per garantire i livelli raccomandati dei nutrienti ed eventualmente potenziare la capacità di guarigione dell’organismo.